Bu doküman Resmi Gazete dışında bir kaynakta yayınlanmıştır. Konsolide metin çalışmaları ilgili kaynak güncellendikçe sağlanabilmektedir.
23/10/2013 tarih ve 28800 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği (Yönetmelik) gereğince Hastalık ve Sağlık Sigortaları Branşında akdedilen Özel Sağlık Sigortası Sözleşmelerinde tereddüt edilen hususlara ilişkin açıklamalar aşağıda yer almaktadır.
(1) Sigorta şirketleri, 5684 sayılı Sigortacılık Kanununun 31/B maddesinin ikinci fıkrası gereğince, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM) tarafından istenilen her türlü bilgiyi vermekle yükümlüdür. Bu itibarla, SBGM nezdinde yürütülen SAGMER Veri Transferi Projesi Faz-3 (Sigortalı Tazminatları) kapsamında, 01/01/2013 tarihi itibarıyla, tazminat dosyası ana bilgileri, sağlık hizmet sunucusu bilgileri, tazminat muallak ve ödeme bilgileri ile fatura bilgilerinin SBGM tarafından belirlenen veri deseni kapsamında anılan Merkeze gönderilmesi gerekmektedir.
(1) Sigorta şirketlerince risk değerlendirmesi yapılabilmesini teminen sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, SBGM’den, Sosyal Güvenlik Kurumundan (SGK) ve Sağlık Bakanlığından sigortalının yazılı onayı ile bilgi alma ve belge isteme imkanı bulunmaktadır. Sigortalının yazılı onayı, teklifname ve/veya bilgilendirme formu ile alınabileceği gibi söz konusu izni gösterir bir muvafakatname ile de temin edilebilir.
(2) Sigortalının yazılı onayının olmaması durumunda SAGMER Veri Transferi Projesi Faz-3 kapsamında anılan Merkez nezdindeki sigortalıya ait bilgi ve belgelerin paylaşılma imkanı bulunmamaktadır.
(1) Sigorta şirketlerince risk değerlendirmesi yapılabilmesini teminen istenilebilecek hekim görüşüne ilişkin masrafların kimin tarafından karşılanacağı hakkında Yönetmelik kapsamında bilgilendirme yapılması gerekmektedir. Bilgilendirme yöntemi, 28/10/2007 tarih ve 26684 sayılı Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik kapsamında belirlenecektir.
(2) Sigorta şirketlerince risk değerlendirmesi yapılabilmesini teminen sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, SBGM’den, SGK’dan ve Sağlık Bakanlığından, bilgi ve belge temin edilmesine rıza göstermeyen sigortalılardan istenilebilecek hekim görüşüne ilişkin masraflardan sigorta ettiren ve/veya sigortalı mesuldür. Ancak, özel şartlarda sigorta ettiren ve/veya sigortalı lehine düzenleme yapılabilir.
(3) Sigorta şirketlerince risk değerlendirmesi yapılabilmesini teminen sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, SBGM’den, SGK’dan ve Sağlık Bakanlığından, sigortalının yazılı onayına rağmen, bilgi ve belge temin edilememesi durumunda Yönetmeliğin 5 inci maddesinin dördüncü fıkrası kapsamında işlem yapılabilir.
(1) Teklifname ve bunu tamamlayıcı belgeler ile bilgilendirme formu, sözleşmenin ayrılmaz birer parçasıdır. Taraflar sözleşmenin aynı sigorta planı dahilinde yenilenmesi hususunda baştan anlaşırlar ise yenilemelerde tekraren teklifname alınmasına gerek yoktur. Ancak, yenileme öncesinde ve sonrasında yenilemeye ilişkin yazılı veya elektronik bilgilendirme yapılır.
(1) Yenileme garantisi verilip verilmediği ve yenileme garantisi veriliyor ise kapsamı bilgilendirme formunda, poliçelerde ve özel şartlarda açıklanır.
(2) Yenileme garantisi veriliyor ise poliçelerde, Yönetmelik kapsamında Ömür Boyu Yenileme Garantisi (ÖBYG) verilip verilmediğine ilişkin açıklayıcı bir ibarenin kullanılması yeterli olup, verilen taahhüdün ayrıntıları için özel şartların ilgili maddelerine atıf yapılabilir.
(1) Sözleşmeye sonradan dahil olacak sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişiler (bağımlılar) için sigortalıdan farklı ÖBYG değerlendirme kuralları uygulanacak ise bu durum sigortalının ilk sözleşme yılındaki özel şartlarında açıklanır.
(2) Sözleşmeye sonradan dahil olacak bağımlılar için sigortalının ilk sözleşme yılındaki özel şartlarında herhangi bir açıklama bulunmaması durumunda sigortalı ile aynı ÖBYG değerlendirme kurallarının uygulanacağı kabul edilir.
(1) ÖBYG hakkı kazanan sigortalıların sözleşmeleri ömür boyu aynı sigorta planı dahilinde yenilenecektir. Şirket, işbu vermiş olduğu teminat için sigorta ettirenin ödemesi gereken primi aktüeryal esaslar dahilinde belirler. Ancak, ÖBYG hakkı kazanımı sonrasında ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan ötürü hastalık ek primi alınamayacak, ödenen tazminatların prime oranına bağlı ek prim uygulanamayacaktır.
(1) Sigortalılara ÖBYG değerlendirme şartlarına uygunluk durumu hakkında her yıl yazılı veya elektronik bilgilendirme yapılır. Sigorta ettiren ve sigortalı, anılan raporlamanın yapılabilmesini teminen sigortalının iletişim bilgilerini güncellemekle mükelleftir. Sigorta ettirenin ve/veya sigortalının eksik/hatalı iletişim bilgisi bildirimi nedeniyle anılan raporlamanın yapılamaması durumunda şirkete herhangi bir sorumluluk atfedilemez.
EN
TR
