2011/62 Fatura Bedellerinin Ödenmesi (mülga)

Sağlık hizmet sunucularının verdikleri sağlık hizmet bedeline karşılık olarak ödenmek üzere Kuruma gönderdikleri veya kişi adına düzenledikleri fatura bedellerinin ödenebilmesi amacıyla; fatura inceleme birimlerinin oluşumu, fatura ve eki belgelerin Kuruma teslimi, incelenmesi, 16/5/2006 tarihli ve 5502 sayılı Kanunun “Fatura ve benzeri belgelerin incelenmesi” başlıklı ek birinci maddesi gereği örnekleme yöntemiyle ödenecek tutarın tespitine ilişkin usul ve esaslar aşağıda belirlenmiştir.

1. Sağlık kurum faturalarının teslimi, incelenmesi ve ödeme işlemleri

1.1.Fatura dönemi ve teslimi

Sağlık kurumları tarafından ayın birinci günü ila son günü arasında verilen tedavi hizmetlerine ilişkin düzenlenen fatura, takip eden ayın birinci gününden 15 inci (onbeş) gününe (15 inci gün dâhil), 15 inci (onbeş) günün resmî tatile rastlaması halinde ise takip eden ilk iş gününe kadar ki süre içinde Kuruma teslim edilmesi halinde teslim edildiği ayın 15 inci (onbeş) günü; bu süre içinde teslim edilmeyen faturalar için ise, Kuruma teslim edildiği ayı takip eden ayın 15 inci (onbeş) günü teslim edilmiş olarak kabul edilir.

Sağlık hizmeti sunucuları, fatura ve eki belgeleri Kurumun www.sgk.gov.tr adresinde duyurulan ilgili birimine teslim edeceklerdir. Fatura ve eki belgeler, iadeli taahhütlü posta yoluyla Kuruma gönderilmesi halinde postaya veriliş tarihi, normal posta ile gönderilmesi halinde ise Kurum kayıtlarına intikal ettiği tarih esas alınarak işlem görecektir.

1.2. Örnekleme yöntemi

Sağlık kurumları tarafından sağlık hizmeti verilen genel sağlık sigortalısı ve bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilere ait başvuru numaraları; Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine göre %5 oranında genel sonuçlar verecek şekilde medula sistemi tarafından örneklenir. Medula hastane sistemi tarafından küsuratlı çıkan örnekleme sayısı bir üst sayıya tamamlanır.

(Ek: 23/11/2012-2012/36 Genelge 1. md.) Kurum bilgi işlem sisteminden kaynaklanan nedenler haricinde örnekleme iptal işlemleri yapılmayacak ve sağlık hizmet sunucularından kaynaklanan nedenlerden dolayı ortaya çıkan örnekleme iptal talepleri kabul edilmeyecektir. Sağlık hizmet sunucusunun Kurum bilgi işlem sisteminden kaynaklanan nedenlerle örnekleme iptal talebi; dönem sonlandırma işlem tarihini takip eden 5 (beş) iş günü içerisinde bağlı bulundukları fatura inceleme birimine yazılı olarak yapılır. Örnekleme iptal talebinin ilgili birim tarafından uygun bulunması halinde Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne yazılı olarak iletilir. Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne iletilen örnekleme iptal talebi Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü ile koordineli değerlendirilerek gerekli işlemler tamamlanır.

1.3. Fatura inceleme birimleri

Sağlık kurumları tarafından verilmiş olan sağlık hizmetlerine ait fatura ve eki belgeler, sağlık sosyal güvenlik merkezlerinde görevli sağlık hizmetleri sınıfı personeli tarafından incelenir.

Sağlık sosyal güvenlik merkezlerinde yeteri kadar sağlık hizmetleri sınıfı personelinin bulunmaması halinde sağlık hizmetleri sınıfı personeli refakatinde, sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü tarafından görevlendirilen yardımcı sağlık hizmetler sınıfı personeli veya diğer personel tarafından da inceleme yapılabilir.

1.4. Fatura ve eklerinin incelenmesi

Sağlık kurumları tarafından sağlık hizmetlerine ait fatura eki belgeler, sağlık sosyal güvenlik merkezlerinde fatura inceleme birimlerinde görevli personel tarafından Kurumca yayımlanan mevzuat ve işlemlerin uygunluğu yönünden incelenir.

Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık kurumlarına ait tüm fatura ve eki belgeler Kurumca yayımlanan mevzuat ve işlemlerin uygunluğu yönünden incelenecektir.

1.5. Kesinti oranının tespiti

Kesinti oranı, her branş için ayrı ayrı tespit edilmek suretiyle Kurum tarafından örnekleme yöntemi ile seçilen hasta takip numaralarının incelenmesi sonucu tespit edilen kesinti tutarının, örnekleme yöntemi ile seçilen hasta takip numaraları toplam tutarına bölünmesi suretiyle bulunur.

Örnek 1: Kesinti oranı (%) = [(Örneklen hasta takip numaralarının kesinti tutarı/Örneklenen hasta takip numaralarının toplam tutar) x 100]

1.6. Kesinti oranı ve ödeme tutarının bildirilmesi

1.6.1. Kuruma medula hastane sistemi üzerinden fatura edilen toplam tutardan, hasta takip numaralarından bulunan kesinti oranı kadar olan tutar düşülerek kalan tutar medula hastane sistemi üzerinden sağlık kurumuna bildirilir.