2025/28 Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğinin Uygulama Esaslarına İlişkin Genelge

Bilgilendirme

(1) Şirket; sözleşmenin (özel sağlık sigortası sözleşmesi) müzakeresi, kurulması ve devamı sırasında sigorta sözleşmelerinde bilgilendirmeye ilişkin mevzuat kapsamında belirlenen esasların yanında Yönetmeliğin “Bilgilendirme ve teklif başlıklı 5 inci maddesinde düzenlenen bilgilendirmeye ilişkin hususlar kapsamında bilgilendirme yapar. Bu yükümlülük, sözleşmenin kurulmasından önce başlar ve sözleşmenin geçerli olduğu süre içinde devam eder.

(2) Şirket, primin tespitine ilişkin kriterleri; bilgilendirme metninde ve özel şartlarda tanımlamakla yükümlüdür. Prim indirim ve artırım oranları nedenleri ile birlikte ayrıntılı bir şekilde bilgilendirme metninde ve özel şartlarda belirtilir.

Sözleşmenin kurulması

(1) Yönetmeliğin 5 inci maddesinin üçüncü fıkrası uyarınca şirket tarafından ilgili kurum ve kuruluşlardan bilgi ve belge temin edilmiş olması veya bu kurum ve kuruluşlara bağlı bilgi sistemleri üzerinden sigortalı bilgilerine erişilmiş olması sigorta ettirenin, sigortalının ve varsa temsilcinin 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunundan (6102 sayılı Kanun) kaynaklanan beyan yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz.

(2) Sözleşmenin Yönetmeliğin 5 inci maddesinin üçüncü fıkrası uyarınca akdedilmesinde veri transferine ilişkin teknik altyapının bulunmaması, veri transferi sağlanacak kurum veya kuruluş ile gerekli protokollerin mevcut olmaması, ilgili mevzuat gereği veri transferinin mümkün olmaması veya ilgilinin açık rızasının gerekli olduğu durumlarda sigortalının rıza vermemesi gibi hukuki veya teknik engeller sebebiyle sigortalının bilgilerine erişilemediği takdirde, sözleşme sigorta ettirenin, sigortalının ve temsilci aracılığıyla sigorta yapılıyorsa temsilcinin beyanı ve varsa şirketin yazılı sorularına verilen cevaplara dayanılarak yapılır.

Hekim görüşü

(1) Yönetmeliğin “Bilgilendirme ve teklif başlıklı 5 inci maddesinin beşinci fıkrası kapsamında; yenilemelerde, plan değişikliklerinde ve Yönetmeliğin 9/A maddesi uyarınca gerçekleşen geçiş işlemlerinde (Geçiş/Geçiş işlemi) akdedilecek yeni sözleşme kapsamında hekim görüşü talep edilemez.

(2) Hekim görüşü alınmasına dair masrafların kimin tarafından karşılanacağı tereddüde yer vermeyecek şekilde bilgilendirme metninde açıkça belirtilir. Yönetmeliğin 5 inci maddesinin beşinci fıkrası kapsamında aksi kararlaştırılarak masrafların şirket tarafından karşılanacağı belirlenmiş ise bu durum bilgilendirme metninde açıkça belirtilir.

Örnek 1:

Sigorta ettirenin, sigortalının veya temsilcinin beyanına istinaden akdedilen bir sözleşmenin bilgilendirme metninde “Hekim görüşü alınmasına dair masraflar aksi kararlaştırılmadıkça sigorta ettiren veya sigortalı tarafından karşılanır.’’şeklinde masrafların kimin tarafından karşılanacağının doğrudan anlaşılmadığı bir ifadenin yer alması mümkün değildir.

Örnek 2:

Sigorta ettirenin, sigortalının veya temsilcinin beyanına istinaden akdedilen bir sözleşmenin bilgilendirme metninde; şirket aksini kararlaştırmamışsa “Hekim görüşü alınmasına dair masraflar sigorta ettiren veya sigortalı tarafından karşılanır."; aksi kararlaştırılmışsa “Hekim görüşü alınmasına dair masraflar şirket tarafından karşılanır.” ifadelerine yer verilir.

Yenileme

(1) Şirket, sözleşme süresinin sona ermesinden en geç on beş gün önce sözleşme bitiş tarihi ve yenilemeye ilişkin sigorta ettirene yazılı veya kalıcı veri saklayıcısı aracılığıyla bilgilendirme yapar. Bu bilgilendirmede, yenileme durumunda kazanılacak veya muhafaza edilecek haklar ile yenilememe durumunda mahrum kalınacak veya kaybedilecek haklara dair ayrıca bilgi verilir.

(2) Sözleşmenin yenilenmesi halinde sigorta ettirene ve sigortalıya yazılı veya kalıcı veri saklayıcısı aracılığıyla şirket tarafından bilgilendirme yapılır. Yenilenen sözleşmede, sigorta ettiren ve sigortalının aynı kişi olması durumunda poliçenin teslim edilmesi ile bu yükümlülük yerine getirilmiş kabul edilir.

(3) Sözleşmenin yenilenmemesi halinde sigorta ettirene ve sigortalıya yazılı veya kalıcı veri saklayıcısı aracılığıyla şirket tarafından bilgilendirme yapılır. Bu bilgilendirme yenileme hakkının geçerli olduğu sürenin tamamlanmasından sonra derhal yapılır.

(4) Bu madde kapsamında sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişilere yapılacak bildirimler sigorta ettiren veya sigortalının vermiş olduğu iletişim adreslerine yapılır.