Özel Sağlık Sigortalarında Yeni Dönem Bilgilendirme Rehberi

TSS: Tamamlayıcı ve Destekleyici Sağlık Sigortası

Yönetmelik: Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği

ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI SÖZLEŞMESİ

1. Özel sağlık sigortası (ÖSS) nedir?

Sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları bir özel sigorta şirketi nezdinde belirli bir poliçe dâhilinde güvence altına alan sigorta türüdür.

2. Tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası (TSS) nedir?

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) güvencesine sahip olan (genel sağlık sigortalısı) bireylerin, SGK tarafından karşılanan sağlık giderlerine ilave masraflar ile SGK tarafından karşılanmayan sağlık giderlerini bir özel sigorta şirketi nezdinde poliçe özel şartları çerçevesinde teminat altına alabildiği özel sağlık sigortasıdır. TSS için sigortalının SGK nezdinde genel sağlık sigortası olması gerekir.

3. Özel sağlık sigortası sözleşmesi (sözleşme) nasıl kurulur?

Sigorta ettirenin ve sigortacının taraf olduğu özel sağlık sigortası sözleşmesi, teklifnamenin sigortacı tarafından kabul edilmesiyle kurulur.

4. Sözleşmenin kurulma aşamasında gerekli olan bilgiler sigortacı tarafından nasıl temin edilir, sigortacı benden ayrıca bilgi veya belge talep edebilir mi?

Sigorta şirketi; sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden (SBM) ve kamu kurum ve kuruluşlarından mevzuat çerçevesinde bilgi ve belge temin ederek özel sağlık sigortası sözleşmesini akdedebilir. Ayrıca, sağlık geçmişiniz ile sigortalılığınıza ilişkin diğer hususlara dair yazılı sorular da sorabilir.

Sigorta şirketi; hukuki veya teknik nedenlerle bu kurum ve kuruluşlardan bilgi temin edemez ise sözleşme; sigorta ettirenin, sigortalının ve varsa temsilcinin beyanı ile şirketin yazılı sorularına verilen cevaplara dayanılarak akdedilir. Sigorta ettiren, sigortalı ve varsa temsilci, sorulara doğru ve eksiksiz cevap vermek ve sözleşmenin yapılmamasına veya daha ağır şartlarla yapılmasına yol açabilecek tüm hususları bildirmekle yükümlüdür.

5. Sözleşmenin kurulma aşamasında sigortacımla paylaşmış olduğum bilgi ve belgelerin doğru ve eksiksiz olması önemli mi? Sigortalılık sürecimde bu sebeple olumsuz bir sonuç ile karşılaşır mıyım?

Evet, paylaştığınız bilgilerin doğru ve eksiksiz olması oldukça önemlidir. Sigortanız devam ederken bildirilmemiş, eksik veya yanlış bildirilmiş önemli bir husus tespit edilirse sigortacı sözleşmeden cayabilir veya prim farkı talep edebilir. Ayrıca, beyan edilmeyen veya yanlış beyan edilen hususlar sigortalılığınız devam ederken ortaya çıkan sağlık giderlerinizin tam olarak ödenmemesine de neden olabilir. Bu nedenle, sigortacınızın sunduğu sigorta korumasından tam olarak yararlanabilmeniz için sözleşmenin kurulma aşamasında verdiğiniz bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğundan emin olun.

6. Sözleşmenin kurulma aşamasında ve sonrasında sigortacım benden sağlık durumum ile ilgili bir hekim görüşü talep edebilir mi?

Sigortacı, ihtiyaç görmesi hâlinde, sözleşmenin kurulması aşamasında sigortalının sağlık durumunun tespiti için hekim görüşünün alınmasını isteyebilir. Ancak; yenilemelerde, plan değişikliklerinde ve başka bir şirkete geçiş işlemlerinde hekim görüşü talep edilemez.

7. Hekim görüşü talep edilmesi durumunda, bu işlemin masraflarını kim karşılar?

Sözleşmenin, sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, SBM’den, kamu kurum ve kuruluşlarından temin edilen bilgilere dayanılarak akdedilmesi durumunda hekim görüşüne dair masraflar şirket tarafından karşılanır. Sözleşmenin sigorta ettiren, sigortalı veya temsilci beyanına dayanılarak kurulması hâlinde ise aksi kararlaştırılmadıkça sigorta ettiren veya sigortalı tarafından hekim görüşü alınmasına dair masraflar karşılanır.

8. Özel sağlık sigortası sözleşmesinin yenilenmesi ne demek?

Özel sağlık sigortası sözleşmesinin aynı taraflarla poliçe bitiş tarihini takiben bir ay içinde yeniden akdedilmesi “yenileme” olarak adlandırılır. Varsa kazanılmış haklarınızın yeni poliçede devam etmesi bir aylık yenileme süresi içerisinde sözleşmenin yenilenmesine bağlıdır. Yenileme süresinin bitmesinden sonra aynı şirket nezdinde yaptırılan sözleşmeler yenileme olarak kabul edilmez. Yenileme olarak kabul edilmeyen sözleşmelerde kazanılmış haklarınızı kaybetme riski ile karşı karşıya kalabilirsiniz.

9. Sözleşmemin yenileme dönemlerini nasıl takip edebilirim?

Sözleşmenizin başlangıç ve bitiş tarihlerini poliçeniz üzerinden kontrol ederek yenileme dönemlerini takip edebilirsiniz. Ayrıca, sigortacı, sözleşme süresinin sona ermesinden en geç 15 gün önce sözleşme bitiş tarihi ve yenileme hakkında bilgilendirme yapmakla yükümlüdür. Bu bilgilendirme yazılı veya çeşitli elektronik araçlar vasıtası ile yapılabilir. Bu sebeple, iletişim adreslerinizin sigortacıya doğru beyan edilmesi ve sigortacıdan gelen tüm bildirimlerin dikkatle incelenmesi önem arz etmektedir.